工傷能力鑒定申請

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號(hào)：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

　　仲裁請求：____________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)_____________元。工傷鑒定申請人為_____級(jí)傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________________

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通費(fèi)：_________________元

　　9.住宿費(fèi)：_________________元

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實(shí)與理由：____________

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日_________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日_________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級(jí)別為_________級(jí)傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請人的請求。

此致

　　_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

_____年_____月_____日

【工傷能力鑒定申請】相關(guān)文章：

工傷能力鑒定申請04-14

工傷能力鑒定02-21

工傷能力鑒定03-27

工傷鑒定工作能力鑒定書05-25

工傷等級(jí)鑒定的申請03-28

申請工傷鑒定材料03-14

工傷鑒定申請范文05-05

工傷申請鑒定申請書04-27

申請工傷鑒定申請書06-26