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________________輔導(dǎo)員:
光電技術(shù)學院______級_______班學生(姓名)___________ (性別)______, 因（請假原因)________________________________________________________ 請假，請假類型(請在前圓圈處打勾): ○事假 ○病假 ○其他
前往(請假目的地)_____________________需請假_______天(_______課時),請假時間為_________年_______月_____日至________年_______月______日第______節(jié)課。 請予批準
請假人:__________________
_______年_____月______日
輔導(dǎo)員意見:
學院總支意見：（蓋章）